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鼻竇炎漫談

一、        鼻竇的解剖與生理:

鼻竇或稱副鼻竇,為分佈於鼻腔四周的腔洞,左右各四個,又可分為前群(額竇、前篩竇、上頷竇)與後群(後篩竇與蝶竇),分別開口並引流於鼻腔的中鼻道與上鼻道。其黏膜為鼻腔黏膜的延續,屬纖毛複層柱狀上皮,具有黏液纖毛運動自我清除竇內分泌物的功能,此外;鼻竇尚有以下功能:1.聲音的共鳴作用2.吸入氣的加溫和加濕3.鼻腔內壓力的調節4.增加嗅覺黏膜的面積5.吸收外傷撞擊力,保護內部器官6.分泌黏液以保持鼻腔黏膜濕潤7.作為外界與腦中樞之間熱隔絕物8.減輕頭顱重量。

二、        鼻竇炎的病理與病因:

鼻竇炎簡而言之就是鼻竇黏膜之發炎,可侷限於一個鼻竇或多個同時發生,可能是單側或雙側。鼻竇的正常生理必須要靠通暢的竇口、健全的上皮纖毛運動和正常的黏液毯來維持,其中一項受到障礙,即影響其生理而增加感染機會。所以鼻竇炎的發生,除了外傷或由四周感染的直接蔓延(如齒根感染)引起者外,其發病原理乃因過敏、感染、或先天性因素如(Kartagener氏症候群) 引起纖毛運動障礙,或因竇口附近的病變(如發炎腫脹、解剖異常、腫瘤等) 引起竇口阻塞,繼發竇內缺氧和負壓,加劇纖毛運動障礙及阻礙黏液排泄,加重黏膜發炎腫脹,而造成惡性循環,此時若有細菌感染,即引起細菌性鼻竇炎,而以上情形的持續或反覆發生,就是慢性化的主因。

三、鼻竇炎的分類與臨床症狀:

依發生位置可分為上頷竇炎、篩竇炎、額竇炎、蝶竇炎;根據AAO-HNS(American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery),依病程可分為急性(3週以內)、亞急性(超過3週到2個月)、慢性(超過2個月)。其臨床症狀可分為主要症狀:頰部疼痛、鼻塞、黏膿性鼻漏、嗅覺障礙;與次要症狀:發燒、口臭、牙痛、疲憊、咳嗽。事實上,其臨床症狀依發炎程度、鼻竇引流效率與所感染之鼻竇而有所不同。早期可能出現鼻塞與頰部有壓迫感,或體質性症狀如發燒、身體不適、厭食與虛弱。繼而所感染的鼻竇出現嚴重侷限性疼痛;上頷竇炎之疼痛分佈於臉頰與上齒,篩竇炎之痛出現於眼睛內側與深部,額竇炎之痛在前額,蝶竇炎之痛則位於眼睛深部、枕部或傳至顱頂。一開始分泌物為粘液性,很快就變成膿性並發生鼻塞。由於鼻分泌物倒流,引起喉嚨發炎疼痛、搔癢感、咳嗽。

四、鼻竇炎的診斷:

對於鼻竇炎的診斷,病史是相當重要的。在傷風感冒後出現臉頰不適,膿性分泌物,小孩夜間咳嗽加劇,症狀持續710天就要懷疑有急性鼻竇炎。理學檢查常可見鼻黏膜充血、水腫、鼻甲腫大、鼻腔、中鼻道竇口有膿性分泌物,口咽部有鼻分泌物倒流局部使用血管收縮劑使鼻黏膜消腫後可見膿性分泌物由鼻竇口所排出。。在小兒當症狀超過28(1個月)即可視為慢性鼻竇炎,若每次症狀之間有緩和期或恢復期,則稱為覆發性鼻竇炎。在成人若主要症狀超過2 個月即可視為慢性鼻竇炎。理學檢查除以上所提之外,尚可見中鼻道竇口區(或稱口道總和體osteomeateal complex)狹窄,黏膜有息肉樣變化或已是巨大息肉充斥中鼻道或整個鼻腔。軟式或硬式內視鏡可更清楚檢查口道總和體的病變;有時可見鼻咽處有分泌物積聚,或見增殖體(又稱腺樣體)肥大增生,造成鼻分泌物引流受阻,影響耳咽管功能,繼而引起漿液性中耳炎(或俗稱中耳積水),這也是小兒鼻竇炎最常見的併發症。

 

 

(一)、局部併發症:

    A.黏液囊腫(mucocele)與膿性囊腫(pyocele):鼻竇黏膜因慢性發炎而變厚,進而將鼻竇口與鼻額管(nasofrontal duct)堵塞,黏液不能排出,產生黏液囊腫或慢性淚囊炎(chronic dacryocystitis)。黏液囊腫再受到細菌感染則成為黏膿液囊腫(mucopyocele)或膿性囊腫

   B.骨髓炎(osteomyelitis):多見於額竇,因骨膜炎(periosteitis)而造成。前額皮

     膚紅腫、疼痛、伴有發燒。

  (二)、眼眶併發症:

A.     眼眶蜂窩組織炎(orbital cellulitis):多見於兒童之急性篩竇炎。該發炎經篩骨紙板而造成骨膜下膿瘍,或經靜脈炎而造成眼眶脂肪與軟組織之蜂窩組織炎,症狀包括眼瞼腫脹、內貲水腫與疼痛、眼球向外下方凸出與運動受限制,甚至出現視神經腫脹之症狀,如瞳孔反射遲鈍或視力減退。

B.     淚囊炎(Dacryocystitis):多見於細菌性鼻竇炎,老人較常發生。於內貲下方,淚囊之上可見局部性紅腫與疼痛,輕壓之可由淚點擠出膿。

      (三)、顱內併發症:

 A.腦膜炎(meningitis):額竇,篩竇或蝶竇之發炎,可藉靜脈炎經顱骨內板進入腦膜或額葉,出現頭痛、頸部僵硬、嘔吐、不明原因之高燒、意識改變甚至昏迷。

 B.硬腦膜外膿瘍(epidural abscess):較難診斷,臨床表徵不多,常有持續           性頭痛,叩診顱骨可能有疼痛。

C.腦膿瘍(brain abscess):額葉的腦膿瘍其症狀不明顯,可能有輕微人格或情緒改變,晚期可見顱內壓增高之現象。    

D.海綿狀竇栓塞(caverous sinus thrombosis):症狀出現急速而嚴重併伴有高燒,呈現第三、四、六 腦神經痲痹,引起眼球癱瘓,瞳孔大而無反應,亦可能失去視力六、鼻竇炎的治療:

   (一)、急性鼻竇炎:

以內科治療為主,全身治療包括致病原因控制外,使用抗生素,止痛劑,黏液分解劑,充份休息,補充水分等;局部治療包括消除腫脹和鼻腔內清潔等,早日打通竇口以恢復排泄與通氣之機能,其療程至少以有效治療10至14天為宜,若引起眼眶或腦部的併發症,顏面蜂窩組織炎或內科治療無法控制疼痛,應及早作外科引流手術。

   (二)、慢性鼻竇炎:

治療的重點在於所有致病因素的治療與控制。一般治療包括(1)局部治療;(2)藥物治療,但至少3至4週,俟無症狀再加1週;(3)外科治療依病情可選擇開放鼻道或鼻竇引流為重點的功能性保守手術,或清除所有病巢及開放鼻竇的根除手術。

七、鼻竇炎的外科治療:

適應症包括:(1)顱內或眼眶內併發症(2)用內科及保守療法4至6週無效或期  間仍無法控制疼痛(3)發生明顯蝕骨現象(4)息肉形成(5)形成黏液囊腫或膿液囊腫。而手術目的在於:(1)改進鼻竇的排泄與通氣(2)清除不可逆病巢(3)清理鼻竇內分泌物(4) 保持鼻腔呼吸通道。其成敗除了病因的控制、病情的程度、病人對治療的合作態度外,與手術及術後治療的良否有密切關係。術後追蹤治療的重點在手術傷口的清淨,包括清除分泌物,壞死組織及過多的肉芽組織,沾連的預防和剝離及消腫,以期達到通暢的竇口區。其時間每隔1至7日持續1至2個月。至於手術方法可分為非內視鏡和內視鏡手術,分述如下:

(一)    非內視鏡手術:

    包括上頜竇穿刺沖洗,上頜竇通氣管留置術,上頜竇開窗術(由中鼻道或下鼻道施行),CaldWell-Luc氏手術,篩竇切除術(鼻內、鼻外或經上頜竇),額竇手術(以往用鼻外法,現由內視鏡手術取代),蝶竇手術(鼻內、經上頜竇和篩竇、經鼻中膈,現由內視鏡手術取代)。

(二)    鼻內內視鏡手術:

    內視鏡的改良與進步,對鼻內和鼻竇炎的診斷與手術發生革命性的轉變,雖然有缺乏立體感、操作空間受限及視野容易模糊等缺點;但具有能夠直視大部分解剖部位的病變而作各種處理,並可避免切開鼻外或鑿開骨壁等優點,加上影像監視放大系統的應用,使得功能性內視鏡鼻竇手術成為現今鼻竇炎手術的主流。其手術的重點放在口道總合體附近所有阻塞鼻竇通氣病變的清除,作出開放性的口道結構,而保留正常的結構與黏膜,以最少的手術侵襲來達到外科治療的目的,並縮短恢復時間。

 一般人觀念認為鼻竇炎不會痊癒而緊張不已,而有人認為反正不會好而不去理會它,任其侵害生活品質。其實大多數的鼻竇炎多屬於急性或急性反覆者,只要治療幾乎都能痊癒,或至少縮短病期或減少發生次數。只有屬於慢性及部分反覆性鼻竇炎需要接受手術治療。通常這些病人其鼻竇內都有一些不可逆的病變存在,如腫脹不褪的黏膜、息肉或是因為受鼻中膈彎曲或開口附近的構造影響,使開口變得狹窄甚至堵塞,致使鼻竇內的分泌物無法排出而變成細菌滋生的溫床,而導致膿鼻涕不斷的製造,因此就需要利用手術將這些有問題的地方矯正過來,讓其恢復正常的構造與功能,此手術原則亦適用於有併發症時,只要將鼻竇的通氣及引流做好則併發症亦會痊癒。以目前解剖學的研究及電腦斷層掃描之應用,加上內視鏡能在手術時將鼻竇內的構造更清楚的呈現,使術者能以精細的器械準確地將病變做有限度的處理,而不需要像以前的手術方式將所有的粘膜不論有無病變一律完全摘除,因此沒有以前術後鼻、臉腫脹疼痛、不適的情況,並且縮短住院及復原時間。術後定期以內視鏡檢查觀察鼻竇粘膜恢復的情形,遇有不盡理想的地方還可以馬上處理,確實掌握手術的成果。因此鼻竇炎這種慢性疾病雖然不會致命,但會嚴重影響生活品質,患者不要再諱疾忌醫,只要經過適當的治療,您的人生依舊是彩色的。

 

 

健新 祝您 健康清新   89210657

 

 
 
     
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